Indyjska chirurgia plastyczna nosa

Do londyńskiego lekarza Josepha Constantine'a Carpuego, w październiku 1814 roku zapukał tajemniczy jegomość, którego środkową część twarzy zasłaniała czarna maska. Mężczyzna przybył aż z Gibraltaru z nietypową jak na XIX-wieczną Europę prośbą. Trzynaście lat wcześniej, wstąpił on do egipskiej armii gdzie zachorował na wątrobę. Ówcześni lekarze zalecili mu kurację rtęcią, która zniszczyła doszczętnie jego nos. Teraz w jego miejscu ziała szpecąca dziura. Poza oczywistymi problemami związanymi z deformacją twarzy, brak akurat tej części ciała przysparzał mu dodatkowych cierpień i wstydu. Wielu ludzi, którzy w tamtych czasach nie miało nosów, utraciło je przez syfilis. Ich brak kojarzył się powszechnie z rozwiązłym trybem życia. Borykający się z tym problemem tajemniczy przybysz, został poinformowany, że Carpue zajmuje się plastyką nosa. Była to prawda, aczkolwiek wieloletnie badania londyńskiego lekarza ograniczały się tylko do teorii. Nigdy nie przeprowadził on choćby jednej próby podjęcia tego typu operacji. Kiedy został więc poproszony o podróżnika z Gibraltaru o zrekonstruowanie nosa, stanął przed trudnym do rozwiązania dylematem.

Joseph Constatine Carpue po raz pierwszy zainteresował się plastyką nosa, po przeczytaniu artykułu wydanego w październiku 1794 roku w Gentelmen's Magazine. Tekst rozpoczynający się na 891 stronie, opisywał przypadek niejakiego Cowasjee – poganiacza bydła służącego w armii angielskiej w czasie wojny z sułtanem Tipu prowadzonej w 1792 roku. Ów nieszczęśnik został wzięty do niewoli gdzie obcięto mu ręce i nos. Tego typu okaleczenia stosowano jako karę w Indiach Wschodnich powszechnie. Rok później, indyjscy lekarze dokonali rekonstrukcji jego nosa, dzięki czemu twarz Cowasjee'a w dużym stopniu odzyskała swój dawniejszy wygląd. Artykuł opisywał procedurę rekonstrukcji:

„Cienką płytkę wosku dopasowuje się dokładnie do twarzy, tak że tworzy piękny nos, potem wyprostowuje się ją i przykłada do czoła. Kreśli się dokoła niej linię, potem już nie jest potrzebna. Operujący wycina tyle skóry, ile obejmuje linia, pozostawiając cienki pasek między oczyma. Ten pasek utrzymuje krążenie krwi tak długo, póki nie nastąpi połączenie nowych i starych części. Teraz wycina się resztki nosa i bezpośrednio pod tą nową częścią robi się nacięcia w skórze, biegnące pod skrzydełkami nosa wzdłuż górnej wargi. Zdziera się skórę z czoła i odwróciwszy ją, wkłada w nacięcie tak, że nos jest podwójnie umocowany, u góry, po bokach i u dołu pod przegrodą nosową, w nacięciu. Następnie zwilża się wodą nieco ziemi japońskiej i nakłada na szarpie, z pięć lub sześć takich opatrunków kładzie się jeden na drugim by zabezpieczyć zrośnięcie. Prócz tego przez pierwsze dni nie nakłada się żadnego opatrunku. Potem stosuje się opatrunek zanurzony w ghee, rodzaju masła. Wąski pasek skóry, utrzymujący połączenie z czołem przecina się dwudziestego piątego dnia... Pięć lub sześć dni po operacji pacjent musi leżeć na plecach, dziesiątego dnia w dziurki od nosa wsadza się tampony z miękkich szarpi, by je utrzymać należycie otwarte. Ta operacja udaje się zawsze. Sztuczny nos jest mocny i wygląda niemal tak pięknie jak każdy inny; także blizna na czole po dłuższym czasie staje się niewidoczna.”

Do tekstu dołączony był miedzioryt przedstawiający procedurę zabiegu. Zdawać by się mogło, że europejscy lekarze ochoczo zabiorą się za doskonalenie nowej techniki zaraz po lekturze. Prawda była zgoła inna. Carpue był jedynym londyńskim chirurgiem, który zainteresował się poważnie plastyką nosa. Przez następne dwadzieścia lat zbierał materiały na temat „indyjskiej metody”. Z powodów finansowych nie mógł on sobie pozwolić na podróż do Indii, gdzie mógłby przeprowadzić bezpośrednią obserwację technik używanych do rekonstrukcji nosa. Wysyłał więc listy i prosił rozmaitych ludzi: podróżników, kupców, oficerów o to, aby rozpytywali o interesujące go materiały i informacje. Udało mu się zdobyć obraz rozpowszechniany w Bombaju w styczniu 1795 roku, stanowiący dokładniejszą wersję miedziorytu wykorzystanego w Gentelmen's Magazine, na której widoczne były miejsca cięć wykonanych w czasie zabiegu przeprowadzanym na Cowasjee. Odnalazł też byłego dowódcę oddziału, w którym służył ów poganiacz bydła – podpułkownika Warda. Oficer opowiedział Carpuemu, że o możliwości zrekonstruowania nosa dowiedział się od handlarza ceratą, który wskazał oddaloną o 400 mil miejscowość, w której mieszkał sztukmistrz trudniący się tego typu zabiegami. Okazało się, że ten żyjący w Puna uczony był on wstanie doprawić Cowasjeemu nowy nos. Londyńskiemu lekarzowi udało się również dotrzeć do bezpośrednich świadków operacji. Niejaki doktor Barry, zrelacjonował, że jej czas wynosił 1,5h i że została ona wykonana przy użyciu starej, tępej brzytwy, którą trzeba było kilka raz ostrzyć w trakcie zabiegu. Dotarły do niego również doniesienia, jakoby już za czasów ojca sułtana Tipu – Hajdara Alego, w Indiach funkcjonował lekarz o nazwisku Lucas przeprowadzający podobne operacje. Jeszcze inne sprawozdanie wspominało o coomas – kaście ceglarzy z Hindustanu, której członkowie przeprowadzali zabieg rekonstrukcji nosa.

Carpue szukał doniesień o operacjach rekonstrukcji nosa również poza Indiami. W czasie swoich badań natrafił na wzmiankę o XVI-wiecznym włoskim lekarzu Tagliacozzim żyjącym w Bolonii w latach 1545-1599. W 1597 roku opisał on techniki rekonstrukcji nosa w swoim dziele noszącym tytuł De Curtorum Chirurgia per Insitionem. Libri Duo, który można przetłumaczyć jako „O chirurgicznym leczeniu okaleczeń metodą przeszczepu”. W przeciwieństwie do „metody indyjskiej”, Tagliacozzi pobierał skórę nie z czoła, lecz z ramienia i podobnie jak w Indiach, pozwalał płatowi skóry przyrosnąć do nosa zanim całkowicie odcinał go od miejsca pobrania. Bolończyk w swoich pracach inspirował się sadownictwem. Proces przyrastania skóry w nowe miejsce porównywał z przesadzonym drzewem zapuszczającym korzenie w nowej glebie. Skuteczność jego metody nie jest do końca jasna, gdyż w późniejszym czasie praca Tagliacozziego bywała potępiana, a część opisów była niesprawiedliwa dla włoskiego pioniera rekonstrukcji nosa. Po śmierci, jego ciało zostało pochowane w niepoświęconej ziemi, ponieważ z racji zajęcia jakim się parał uznano go za potępionego. Kościół rzymsko-katolicki uważał, że jego działania są „mieszaniem się w wyroki boże”. Co ciekawe, to właśnie potępiające opisy Tagliacozziego przyczyniły się do zachowania pamięci o nim. Jednym z nich jest sporządzone w 1612 roku podsumowanie działalności Tagliacozziego autorstwa Paula Zacchiasa będącego lekarzem papieża Innocentego X. Zacchias rozpatrywał kwestię tego, dlaczego operacja Tagliacozziego była dawniej legalna i dopuszczalna. W późniejszym czasie boloński lekarz został zrehabilitowany, i doczekał się nawet pomnika postawionego przez władze Bolonii, przedstawiającego go jako mężczyznę trzymającego w ręku nos. Tagliacozzi miał kontynuatora – Giovanniego Cortesi, lecz ten stosunkowo szybko porzucił rekonstruowanie nosów. Z bliżej nieznanych powodów, nie znalazł się nikt inny, kto kontynuowałby pracę bolońskiego chirurga, a jego dorobek został zapomniany na około 200 lat. Być może przyczyniły się do tego liczne nieporozumienia jakie narosły dookoła jego metody. Niektórzy sądzili, że Tagliacozzi używał do rekonstrukcji mięśni zamiast skóry. Byli też tacy, którzy sądzili że pobierał on materiał do przeszczepu od innych osób, mimo że wyraźnie sprzeciwiał się tego typu praktykom. Istniały również relacje, według których nosy zrekonstruowane przez Bolończyka odpadały następnej zimy. Biorąc pod uwagę „podejrzaną” atmosferę jaka zaczęła obejmować prace Tagliacozziego, trudno je jednak uznać za do końca wiarygodne. To wszystko nie ułatwiało Carpuemu podjęcia decyzji. Opisane przypadki odpadających zimą nosów, w połączeniu z niezwykle optymistycznymi doniesieniami dotyczącymi skuteczności operacji przeprowadzanych w Indiach Wschodnich cechujących się bardzo ciepłym klimatem, oraz własnymi doświadczeniami z angielskiego szpitala, w którym około połowa pacjentów poddanych operacji umierała na gorączkę ropną i różeń, sprawiły, że Carpue doszedł do wniosku, że skuteczna operacja rekonstrukcji nosa jest możliwa tylko w ciepłym indyjskim klimacie. Nie pozostało to bez wpływu na późniejsze decyzje londyńskiego lekarza.

Na opisach prac Tagliacozziego i doświadczeń indyjskich, badania Carpue się nie skończyły. Po pewnym czasie odkrył, że Tagliacozzi nie wynalazł wcale swojej metody, lecz zaledwie ją ulepszył i opisał dla potomnych. Jego wkład polegał przede wszystkim na opracowaniu lepszych metod bandażowania i unieruchamiania ramienia, które musiało być uniesione do głowy przez kilka miesięcy. Bazował przy tym na doświadczeniach Bronca oraz jego syna Antonia, przeprowadzających podobne operacje na Sycylii już w XV wieku. Jak donosiło sprawozdanie z 1442 sporządzone przez Piotra Rosano, biskupa Lucery, Bronca pobierał skórę z policzka, aby rekonstruować nosy utracone od miecza lub choroby. Antonio udoskonalił metodę i pobierał skórę już z ramienia. 150-letnia włoska historia chirurgii plastycznej nosa przypadała w dużej mierze na okres wybuchu epidemii syfilisu, która rozpoczęła się w 1495 roku w Neapolu. Być może to właśnie ten czynnik zadecydował o rozwoju chirurgii plastycznej nosa we Włoszech w XV i XVI wieku. Źródła inspiracji Bronca nie są do końca znane, ale istnieje spore prawdopodobieństwo, że również on został zainspirowany dokonaniami indyjskich uczonych, które trafiły nad basen Morza Śródziemnego dzięki wyprawom Aleksandra Macedońskiego (327 r. p.n.e.), a także późniejszemu podbojowi Indii dokonanymi kilkaset lat później przez Arabów w czasach kalifatu Abbasydów. W XV wieku, w Sycylii zauważalne były silne wpływy kultury cywilizacji islamu, która obficie czerpała z osiągnięć indyjskich uczonych.

Najwcześniejsze wzmianki dotyczące plastyki nosa zostały spisane w Indiach już ok. VI wieku p. n. e. przez prawdopodobnie pierwszego znanego na świecie chirurga plastycznego – Suśrutę, w dziele noszącym mającym w tytule jego imię: Suśruta-saṃhitā (सुश्रुतसंहिता). Oznacza to dosłownie „kompendium Suśruty”. Z jego dorobku, a także z osiągnięć innych przedstawicieli Ajurwedy (indyskiej gałęzi wiedzy dotyczącej medycyny) korzystali tacy greccy myśliciele jak Pitagoras, Arystoteles, Hipokrates i Galen, a także uczeni wywodzący się z kręgu cywilizacji islamu – Rhazes oraz Awicenna. Wpływ ajurwedy na medycynę europejską był w dużej mierze zapośredniczony przez greckie i arabskie źródła, ponieważ aż do 1844 roku, prace Suśruty nie doczekały się przekładu na łacinę. Zanim Brytyjczycy wkroczyli do Indii w XVIII wieku, zachodni uczeni nie byli nawet świadomi istnienia sanskryckich, starożytnych manuskryptów.

Dziedzina wiedzy, którą miał na nowo odkryć dla europejczyków Carpue, powstała zatem w dużej mierze dzięki wpływowi indyjskich uczonych. Londyński lekarz, wiedząc już częściowo, że to właśnie ten region świata jest kolebką chirurgii plastycznej nosa, zdecydował się po nieomal miesięcznym namyśle pomóc zrozpaczonemu przybyszowi z Gibraltaru. 23 października 1814 roku podjął się operacji, przy której przez cały czas utrzymywano w pomieszczeniu wysoką temperaturę, mającą imitować indyjski gorący klimat. Na początku XIX wieku, operacje były przeprowadzane bez znieczulenia, więc Carpuemu mieli pomagać dwaj asystenci: Sawre i Warren, których zadaniem było między innymi przytrzymywanie pacjenta. Ten nalegał jednak, żeby go nie trzymano przekonując, że „zachowa się po męsku”, mimo że ostrzegano go przed czekającym go ogromnym bólem. Choć współczesnym europejczykom przyzwyczajonym do znieczulenia nawet w trakcie wizyty u dentysty może być trudno w to uwierzyć, pacjent rzeczywiście nawet nie drgnął kiedy wycinano mu skórę z czoła. Przez nieomal cały czas jej trwania wynoszący dokładnie 37 minut, zachował całkowite milczenie. Carpue był tym bardzo zaskoczony i zaniepokojony. Praca w szpitalu przyzwyczaiła go do pacjentów, którzy nie mogąc korzystać z dorobku współczesnej anestezjologii krzyczeli, stękali i umierali z bólu. Cisza sprawiła, ze był pełen najgorszych przeczuć, lecz kiedy zbliżył się do niego aby zbadać oddech i puls pacjenta, oficer powiedział tylko: „Pan miał słuszność, operacja jest bardzo bolesna”. Po skończonym zbiegu nie był w stanie wstać o własnych siłach, więc zaniesiono go do pomieszczenia, w którym nieustannie palono w piecu. Oficer dzielnie znosił również tę niedogodność przez dłuższy czas, aż w końcu zaprotestował twierdząc, że jeżeli choć przez chwilę nie zaczerpnie świeżego powietrza, udusi się i umrze. Carpue przystał na żądanie i przekonał się, że chłód nie jest tak zabójczy jak początkowo przypuszczał. Procesowi gojenia towarzyszyły jeszcze liczne komplikacje i długo utrzymująca się opuchlizna, jednakże operacja ostatecznie zakończyła się powodzeniem. Po ośmiu miesiącach było już po wszystkim, a dzielny oficer mógł cieszyć się nowym nosem.

Kilka lat później, w styczniu 1815 roku, Joseph Carpue przeprowadził drugi podobny zabieg. Tym razem jego pacjentem był kapitan Latham, który stracił nos w bitwie pod Albusera w Hiszpanii. I tym razem operacja plastyczna nosa została zakończona sukcesem. Obydwa te przypadki zostały potem opisane w pracy Account of Two Successful Operations for Restoring a Lost Nose from the Integument of the Forehead wydanej w 1816 roku. Droga do popularyzacji wyników nie była łatwa, a londyński lekarz został doceniony przede wszystkim poza granicami swojego kraju, ale w przeciwieństwie do Tagliacozziego doczekał się on następców, do których można zaliczyć m. in. Carla Ferdinanda von Gräfe, szefa kliniki uniwersyteckiej w Berlinie, Johanna Friedricha Dieffenbacha, oraz Jacquesa Josepha. Uczeni ci rozwijali dalej dorobek Carpuego i poprzedzających go indyjskich uczonych, kładąc podwaliny dla współczesnej chirurgii plastycznej. Zanim jednak wiedza Suśruty na dobre przyjęła się na gruncie europejskim, musiały upłynąć ponad dwa milenia.

Źródła:

David Hamilton, A History of Organ Transplantation: Ancient Legends to Modern Practice, University of Pittsburgh Press, 2012, pp. 15–20. [https://books.google.pl/books/about/A_History_of_Organ_Transplantation.html?id=4uS1eem2SbMC] [dostęp: 08.03.2016]

Eisenberg I.,  A history of rhinoplasty, "South African Medical Journal", 1982 Aug 21, vol 9 issue 62, pp. 286-292. [http://archive.samj.org.za/1982%20VOL%20LXII%20Jul-Dec/Articles/02%20August/3.8%20HISTORY%20OF%20MEDICINE.A%20HISTORY%20OF%20RHINOPLASTY,%20I.Eisenberg.pdf] [dostęp: 08.03.2016]

Girish Dwivedi, Shridhar Dwivedi, Sushruta – the Clinician – Teacher par Excellence [http://medind.nic.in/iae/t07/i4/iaet07i4p243.pdf] [dostęp 07.03.2016]

Jürgen Thorwald, Stulecie Chirurgów, Kraków 2010, ss. 105-134.

Leslie Stephen, Dictionary of National Biography, 1901, pp. 169-170. [http://todayinsci.com/C/Carpue_Joseph/CarpueJosephBio.htm] [dostęp: 08.03.2016]